Když kost řekne dost: Praktický přístup k únavovým zlomeninám podle Delphi 2025

Úvod: Když kost řekne „dost“

Všichni víme, že pohyb je super. Svaly sílí, srdce pumpuje, endorfiny jedou. Ale někdy to trochu přeženeme. Nebo teda ne my, spíš naši klienti. A pak se stane, že se jejich kost – věrná, nosná struktura – rozhodne, že už toho má dost. Ne naráz, jako při pádu. Ale postupně. Nenápadně. Tomuhle říkáme únavová zlomenina kosti.

A co je vlastně zač? Kostní tkáň je sice pevná, ale zároveň živá a citlivá na to, co s ní děláme. Když ji zatěžujeme moc a často, bez pauzy na regeneraci, může vzniknout poranění. Mikropoškození se kumuluje, tělo nestíhá "opravovat" a vzniká stresová reakce. Pokud to ignorujeme – a sportovci to často dělají – posouváme se dál na škále až ke klasické prasklině. A to všechno bez přímého úrazu.

V běžné populaci to není moc časté. Ale ve sportu? Jiná písnička. Podle dat to může být až 20 % všech zranění v atletice, běhu, gymnastice nebo třeba tanci. A i když jsou čím dál lepší MRI a výživoví poradci, pořád neexistoval jednotný globální přístup, jak tyhle zranění pojmenovat, hodnotit a řešit. Každý používal trochu jiný jazyk – někdo „stress reaction“, jiný „bone edema“, třetí „microfracture“. A pacient pak neví, jestli má zlomenou nohu, nebo se mu jen „trochu kazí dřeň“.

Proto se sešla mezinárodní skupina lidí (vědci, doktoři, fyzio, trenéři i sportovci) a pustila se do toho metodou Delphi. ŽJedná se o tři kola hlasování, úprav a komentářů. Cílem? Dohodnout se, co únavová zlomenina je, jak ji diagnostikovat, co ji způsobuje a co s ní dělat v rámci terapie.

Jak se světová špička snažila domluvit (Metodologie)

Únavové zlomeniny se nedají jednoduše popsat jednou větou. Proto vznikl Delphi proces – metoda, jak se skupina expertů z různých oborů domluví na společném postupu.

Ze 92 oslovených odborníků se do tříkolového hlasování zapojilo 41 – fyzioterapeutů, lékařů, vědců i trenérů z pěti kontinentů. Všichni mají zkušenosti přímo z praxe. Každé tvrzení se posuzovalo anonymně, bez vlivu autorit.

Výsledkem bylo 58 výroků. U 41 z nich se panel shodl nad 80 %, zbytek zůstává otevřený k dalšímu výzkumu. Nejde tedy o názor jednoho autora, ale o mezinárodní dohodu, na čem se dnes shoduje světová špička.

Co z toho vylezlo? Klíčová zjištění a výsledky

Co je únavová zlomenina – a co rozhodně není?

Nejdřív terminologie. Protože když každý říká jiný název pro totéž, nemáme šanci mluvit stejným jazykem. Panel se shodl, že:

• „Únavová zlomenina“ (bone stress injury) je hlavní termín pro celou škálu poškození kosti, které vznikají přetížením.

• To zahrnuje vše od stresové reakce až po kompletní frakturu.

• Termíny jako „shin splints“, „bone bruise“, „stress reaction“ jsou nejasné a matoucí – a měli bychom se jim vyhýbat.

Diagnostika: Když běh bolí víc než by měl

Jedna z nejdůležitějších oblastí. Na čem se shodli?

• Nejdůležitější příznak je bolest při zatížení, která:

  • je lokalizovaná,

  • nezmizí po rozcvičení,

  • zhoršuje se s dalším pohybem.

• MRI je zlatý standard – hlavně pro hlubší nebo klíčové lokalizace (např. femorální krček).

• Rentgen? Může být první krok, ale často nic neukáže.

• Scintigrafie, CT, ultrazvuk – mají místo jen ve specifických situacích.
  Ultrazvuk konkrétně? Panel byl spíš proti – 47,6 % rovnou nesouhlasilo s jeho využitím.

Rizikové faktory: Co máme řešit, než to praskne

Jako klíčový rizokový faktor je REDs! Dále se doporučuje zaměřit se na tyto faktory:

• Nízký příjem energie / BMI / poruchy příjmu potravy

• Menstruační nepravidelnosti (u žen) / nízký testosteron (u mužů)

• Zvýšený tréninkový objem nebo změna tréninku

• Předchozí únavová zlomenina

• Změna obuvi nebo podmínek (např. tvrdý povrch)

• Stres a psychická zátěž

Shrnutí:

Není to jen o tom, jak sportovec běží. Ale co jí, jak spí, jak odpočívá a co ho "tlačí" v hlavě.

Diagnostika: Co si všimnout, co testovat, kdy posílat na MRI

Když k nám přijde sportovec a řekne „bolí mě noha při běhu“, může to být cokoliv od nataženého svalu přes přetíženou šlachu až po únavovou zlomeninu. A právě tady musíme umět rozlišit to důležité od běžného. Protože zatímco něco jiného se dá „rozcvičit“, kost si nehraje. A Delphi konsenzus nám dal jasná vodítka, jak to poznat.

Začneme tím, co pacient říká

Panel expertů se jednoznačně shodl, že největší diagnostickou sílu má anamnéza. Tady jsou symptomy, které zvedají červenou vlajku:

• Lokalizovaná bolest při zátěži – není to „někde v noze“, ale na konkrétním místě.

• Bolest se zhoršuje s pokračujícím pohybem – žádný „warm-up efekt“ jako u šlach.

• Bolest přetrvává i po zátěži – večer, při chůzi, v klidu.

• Nedávná změna v tréninku – intenzita, objem, typ aktivity.

• Historie předchozí únavové zlomeniny – máš vyšší šanci, že se to zopakuje.

Panel potvrdil, že pokud pacient říká, že to bolí víc a víc, čím víc běhá, a necítí úlevu po rozcvičení, pak by nám mělo v hlavě blikat velké „BONE“.

Následuje vyšetření

Fyzikální testy mají taky co říct. I když nejde o stoprocentní důkaz, u většiny lokalizací má smysl testovat:

• Palpace: citlivost na dotek v konkrétním místě – pozor, u hlubokých lokalizací (např. femorální krček) může chybět.

• Jednonožné zatížení: bolest při skoku nebo přenesení váhy.

• Zátěžové testy: např. opakovaná chůze do schodů, běh na pásu (sledovat nástup bolesti).

• Funkční asymetrie: slabost, vyhýbavý stereotyp, „chránění“ končetiny.

Důležité je poskládat to jako puzzle. Jedna pozitivní věc nestačí – ale když ti jich vyjde víc, mělo by tě to vést k další akci.

Zobrazovací metody

Teď je čas na technologii. Ale pozor – panel jasně řekl:

 „Zobrazovací metody jsou podpůrné, ne diagnostické samy o sobě.“

To znamená, že bez anamnézy a kliniky nemají smysl. Ale pokud se podezření potvrdí, pak:

• MRI = zlatý standard.
  Nejcitlivější, hlavně pro hluboké nebo vysoko-rizikové lokalizace.
  85,7 % všech zúčastněných ho uvedlo jako hlavní volbu.

• Rentgen = základní, ale často negativní.
  Pokud nic neukáže, neznamená to, že nic není.

• CT = výjimečně.
  U komplikovaných případů, např. navikulární kost.

• Scintigrafie = záloha.
  Citlivá, ale ne moc specifická. Spíš když MRI není dostupné.

• Ultrazvuk?
  Panel téměř napůl rozdělen – většina spíš proti.

Zvláštní pozor vyžadují tyto lokalizace:

Panel potvrdil, že některé oblasti jsou vysokorizikové – horší hojení, větší šance na komplikace:

• Navikulární kost

• Přední část tibie

• Femur – zejména krček

• Báze 5. metatarzu

U těchto lokalit je doporučeno být rychlejší s MRI a opatrnější s návratem k pohybu.

Shrnutí pro fyzioterapeuty

Pokud slyšíme:
„Bolí mě holeně, ale jen když běžím, a už pár týdnů to nepřechází.“
→ Není čas čekat. Zastav, zhodnoť, vyškrábni všechny varovné znaky, a případně pošli na další vyšetření.

Adaptace kostí na zatížení: Jak kost trénuje (a kdy ne)

Svaly jsme si zvykli trénovat v sériích, opakováních, intervalech. Víme, kdy dochází k hypertrofii, kdy se přetěžují, kdy bolí. Ale kost? Ta hraje podle jiných pravidel. A právě tady fyzioterapeuti často chybují – protože na rozdíl od šlachy nebo svalu, kost potřebuje jiný druh stimulace, a hlavně jiné načasování.

Delphi panel to připomněl hned několikrát:
Kostní adaptace není lineární. A rozhodně není rychlá.

Princip: Adaptace je odpověď na zátěž. Ale jen někdy

Zátěž je nezbytná – bez ní by se kost jen tak neobnovovala a nezesilovala. Ale:

• Pokud zatěžujeme příliš málo → kost slábne (např. při imobilizaci).

• Pokud zatěžujeme moc a často → nestíhá regenerovat a hromadí mikropoškození → únavová zlomenina.

Kost totiž potřebuje čas na to, aby „pochopila“, že ji zatěžujeme, a nastartovala remodeling. A právě tady přichází klíčový koncept, který sice Delphi panel nezmínil přesně jako „8hodinové okno“, ale nepřímo ho potvrzuje:

Krátké, intenzivní zátěžové podněty mají větší efekt než dlouhá monotónní zátěž.
A mezi podněty musí být dostatečný čas, aby tělo mohlo reagovat.

Aplikace: Proč je důležitý čas mezi tréninky

Biomechanické výzkumy (např. Frostův mechanostatický model) ukazují, že:

• Největší stimulační účinek mají první opakování zátěže (např. prvních 20–50 skoků).

• Po určité době se účinek utlumí – kost si „zvykne“ a přestane reagovat.

• Ale pokud počkáš 6–8 hodin a zatížíš znovu, efekt se vrátí.

Takže místo jednoho 40minutového běhu může být dvě krátké 10minutové zátěže denně efektivnější – pokud mezi nimi necháš prostor.

Delphi panel:
Podporuje koncept, že rehabilitace má zařazovat osteogenní stimulaci – krátké, cílené, progresivní zatížení.
Ne čekat týdny na „úplné zhojení“ bez pohybu s následnám návratem do náročného tréninku bez přípravy.

Jak to vypadá v praxi:

Fáze 1: Klid a ochrana – než se kost ozve, že může dál

V první fázi po diagnóze únavové zlomeniny je klíčové postiženou oblast odlehčit a neprovokovat. Cílem není „úplný klid na lůžku“, ale vyřazení všech aktivit, které vyvolávají bolest nebo zpomalují hojení.

Jak poznáme, že jsme ve fázi 1?

• Sportovec má bolest i při běžné zátěži (chůze, stoj).

• Lokalizovaná bolest při palpaci je přítomná.

• Zátěžové testy vyvolávají bolest nebo zhoršení následující den.

• MRI nález může ukazovat výrazné postižení (např. grade 3–4).

V této fázi může být na místě použití berlí, ortézy, omezení tréninku na jiné segmenty. Délka trvání se liší – u nízce rizikových oblastí mohou stačit dny, u vysoko-rizikových týdny. U některých nízce rizikových lokalizací (např. zadní tibie) lze při absenci bolesti již ve fázi 1 zařazovat mírnou osteogenní stimulaci bez rizika reaktivace.

Následné fáze rehabilitace (po klidové fázi):

• Zařaď krátké jednostranné zatížení – výpady, skoky, step-upy.

• Pro pokročilejší: krátké běžecké intervaly (např. 3×2 minuty).

• Pauzy mezi bloky: min. 6 hodin.

• Sleduj: bolest při aktivitě, bolest večer, bolest další den.

Pokud je vše bez reakce → můžeme progresivně navyšovat.

Kde to často selže:

• Sportovec dostane „zelenou“ a hned běží 5 km.
  → Kost to neunese. Dochází k recidivě.

• Fyzioterapeut se bojí zatěžovat a čeká, až „bude na MRI vidět plné zhojení“.
  → Ztrácíme týdny bez osteogenního stimulu. Kost slábne.

• Trénink probíhá denně bez odpočinku nebo oddělení bloků.
  → Adaptace se netvoří, vzniká přetížení.

Shrnutí pro praxi: