Co když vám řekneme, že pacientům s chronickou bolestí ramene skutečně otevřeli kloub, udělali několik incizí (chirurgický řez pouze do kůže), možná i použili artroskop, nicméně uvnitř se vůbec nic nezměnilo a přesto se tito lidé zlepšili stejně jako ti, kteří prošli standardní chirurgickou léčbou?

Zní to jako kouzelnický trik? Možná. Ale spíš je to síla placebo efektu, kontextuálních faktorů a rehabilitace. A přesně to nám ukazují dostupné vědecké studie. Pojďme si přiblížit tři nejzásadnější výzkumy, které změnily (nebo by měly změnit) způsob, jakým přistupujeme k operacím ramene – zejména k tzv. subakromiálnímu impingement syndromu (který je sám o sobě již pár let zpochybňován).

FIMPACT Trial – placebo efekt v plné síle (Paavola et al., 2018 a 2021)

Ve Finsku byla provedena precizní trojitě zaslepená studie (pacient, chirurg i hodnotitel neznali skupinu), která zahrnovala 210 pacientů ve věku 35–65 let. Všichni měli subakromiální bolesti ramene, bez přítomnosti ruptury rotátorové manžety.

Účastníci byli náhodně rozděleni do tří skupin: první podstoupila artroskopickou subakromiální dekompresi, druhá pouze diagnostickou artroskopii (placebo zákrok bez jakéhokoliv strukturálního zásahu) a třetí absolvovala důsledný fyzioterapeutický program. Po dvou letech a opět i po pěti letech byly výsledky velmi překvapivé – mezi skupinou, která prošla reálnou operací, a skupinou, která měla jen placebo zákrok, nebyl žádný významný rozdíl v bolesti, funkci ani spokojenosti. A fyzioterapie? I ta dosáhla srovnatelného efektu. Všechny tři skupiny absolvovaly po zákroku (nebo místo něj) stejný rehabilitační plán.

Co z toho vyplývá?

• Ani rozsáhlejší strukturální zásah neměl lepší výsledky než placebo.

• Zlepšení ve všech skupinách ukazuje, že velkou roli hraje kontext, očekávání a následná péče – nikoli nutně samotný zásah.

• Po 5 letech byly výsledky stále stejné – žádný přínos skutečné operace navíc.

CSAW Trial – Velká Británie testuje placebo skalpel (Beard et al., 2018)

Ve Spojeném království se výzkumníci rozhodli porovnat skutečnou operaci, placebo operaci a žádnou operaci. Do multicentrické studie bylo zařazeno 313 pacientů se subakromiální bolestí ramene, kteří neodpovídali na konzervativní léčbu. Ti byli náhodně rozděleni do tří větví:

• Artroskopická dekomprese (odebrání části akromia pro „uvolnění prostoru“),

• Placebo artroskopie (zákrok, při kterém byla provedena incize a manipulace s nástroji (napodobení zvuků a pohybů), ale žádný strukturální zásah),

• a kontrolní skupina bez operace, která pokračovala ve standardní péči.

Po šesti měsících se všechny tři skupiny zlepšily. Skutečná i placebo operace přinesly mírně lepší výsledky než neoperovaná skupina, avšak rozdíl mezi reálnou a placebo operací nebyl přítomen. Co víc – i zlepšení oproti neoperované skupině bylo tak malé, že nepřesáhlo hranici klinické významnosti.

Co z toho plyne?

• Placebo artroskopie má stejný efekt jako skutečná chirurgická intervence.

• Pacienti se cítí lépe, i když jim uvnitř nikdo nic neopraví.

• Rozhodnutí pro chirurgický zákrok by mělo brát v potaz tyto výsledky.

Cochrane Review – konsolidace důkazů (Karjalainen et al., 2019)

Autoři systematického přehledu a metaanalýzy shrnuli výsledky osmi randomizovaných studií, které dohromady zahrnovaly více než 1000 pacientů se subakromiálním syndromem. Dvě z těchto studií byly dvojitě zaslepené a srovnávaly skutečnou dekompresi s placebo operací.

Závěr? Nebyl nalezen žádný klinicky významný rozdíl mezi skupinami. Chirurgická intervence – ať už v podobě dekomprese nebo jiné artroskopie – nevedla k lepším výsledkům než placebo nebo kvalitní fyzioterapie. Důkazy byly označeny jako „vysoce kvalitní“.

Jinými slovy:

• Strukturální zásah není nezbytný, pokud bolest a funkce lze ovlivnit jinými cestami.

• Fyzioterapie a čas mohou být stejně účinné jako chirurgický zákrok – bez rizika komplikací.

• Placebo efekt v chirurgii je reálný a velmi silný – ovlivňuje jak vnímání bolesti, tak pohybový komfort.

Závěrem:

Subakromiální dekomprese, dlouho považovaná za standardní řešení bolesti ramene, neprokazuje v kvalitních studiích žádný významný přínos oproti placebo operaci ani oproti fyzioterapii. Výsledky několika velkých RCT (včetně CSAW a FIMPACT), systematických přehledů a dlouhodobého sledování ukazují, že zlepšení po operaci je s největší pravděpodobností výsledkem placebo efektu, rehabilitace a přirozeného průběhu, nikoli samotného strukturálního zásahu. Tyto poznatky zpochybňují nejen efektivitu zákroku, ale i samotný koncept „impingementu“ jako mechanického problému, a posouvají důraz zpět na edukaci, pohyb a individuálně vedenou fyzioterapii.

Zdroje:

PAAVOLA, Mika, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. bmj, 2018, 362.

PAAVOLA, Mika, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: a 5-year follow-up of a randomised, placebo surgery controlled clinical trial. British Journal of Sports Medicine, 2021, 55.2: 99-107.

BEARD, David J., et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet, 2018, 391.10118: 329-338.

KARJALAINEN, Teemu V., et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019, 1.