Přetržení předního zkříženého vazu - operovat, nebo ne?

Saueressig a kol., 2022 nedávno vydali vůbec první, živý systematický přehled a metaanalýzu, zkoumající účinky primárně chirurgické versus primárně rehabilitační léčby poranění ACL na základě RCT. Tato analýza ukázala, že ve většině výsledků neexistují žádné klinicky relevantní rozdíly mezi časnou chirurgickou rekonstrukcí a primární rehabilitací s volitelnou rekonstrukcí

 Vědci vycházeli z toho, že doposud není jisté, zda přináší lepší funkční a klinické výsledky časná chirurgická rekonstrukce, nebo rehabilitace s volitelnou chirurgickou rekonstrukcí ruptury ACL.

Přínosy studie:

  • Autoři zjistili, že primární rehabilitace s volitelnou chirurgickou rekonstrukcí vazu má podobné výsledky, jako udávají pacienti s časnou chirurgickou rekonstrukcí.
  • Primární rehabilitace s volitelnou chirurgickou rekonstrukcí navíc vykazovala pozitivní trend k lepším výsledkům radiologické osteoartrózy kolene (byla však nízká jistota důkazů).
  • Časná chirurgická rekonstrukce ukázala pozitivní trend k lepším výsledkům menisků (opět nízká jistotou důkazů).

 Přínos pro praxi:

Současná léčebná doporučení a pokyny týkající se pacientů s ACL bez závažných souběžných poranění by měly být revidovány na „přístup odstupňované péče“ s primárním zaměřením se na rehabilitaci.

 

Podrobnější informace

Zlepšení funkce:

Bez ohledu na léčebnou modalitu více než 90 % pacientů dosáhne minimálního klinického rozdílu  po 2 letech. Současné důkazy naznačují, že jak časná operace, tak primární rehabilitace vedou ke klinicky významnému zlepšení dlouhodobé subjektivní funkce kolena. Celkově naše analýza ukázala, že časná rekonstrukce ACL nevedla ke zlepšení funkce oproti primární rehabilitační léčbě s nízkou mírou jistoty.

Radiologická osteoartróza:

Celkově zůstává ochranný účinek rekonstrukce ACL na rozvoj kolenní osteoartrózy předmětem diskuse. Předchozí autoři neuváděli žádné rozdíly v osteoartróze kolena, nebo rozdíly v rychlosti rozvoje osteoartrózy v závislosti na stupni osteoartrózy, nicméně tyto výsledky jsou založeny pouze na observačních studiích. Naše zjištění z RCT v zásadě zpochybňují historické paradigma, že anatomická nestabilita musí být stabilizována chirurgickým zákrokem, aby se zabránilo osteoartróze kolena.

 

Následující mechanismy mohou částečně vysvětlit tato pozorování:

  1. Zvýšený zánětu z důvodu chirurgického výkonu
  2. Nepřesné obnovení kontaktních bodů mezi tibií a femurem
  3. Kinematické rozdíly ACL pacientů, což lze interpretovat jako vyhýbavé chování
  4. Předčasný návrat ke sportu u pacientů, kteří podstoupili operaci

 

Souhrnně tyto mechanismy zdůrazňují, že rozvoj posttraumatické osteoartrózy je multifaktoriální komplexní proces interakce rizikových faktorů a tedy prevence degenerativního poškození chrupavky chirurgickou nebo konzervativní léčbou se nezdá být reálná ani možná.

Menisky:

V případě funkční nestability kolene navrhují autoři chirurgickou rekonstrukci kolene.

Návrat k aktivitám:

Ve střednědobém a dlouhodobém horizontu pacienti neuváděli žádný účinek mezi skupinami, ale jistota důkazů pro tyto výsledky je velmi nízká. Velikosti účinků také nebyly klinicky významné. Rozšířená odborná doporučení říkají, že sportovci s vysokými funkčními nároky by měli podstoupit chirurgickou léčbu. Kvalita důkazů pro taková doporučení je však podle výsledků této studie velmi nízká. V současné době nejsou k dispozici informace na úrovni RCT o extrémně vysoké úrovni sportovní účasti. Po primární rehabilitaci u větší skupiny pacientů je také popisován návrat ke sportům zatěžujícím kolena, a to i těm s vysokou rotační zátěží. Je pozoruhodné, že ačkoli závodní sportovci jsou úspěšní v návratu ke svému sportu po rekonstrukci ACL, mnoho z těchto sportovců nedosahuje své úrovně výkonnosti před zraněním. Podle této analýzy nelze jednoznačně dojít k závěru, že sportovci musí podstoupit včasnou rekonstrukci ACL. K zodpovězení této otázky pro atletickou populaci je třeba provést další RCT.

Orientace na pacienta:

Autoři nepozorovali žádné klinicky významné rozdíly mezi léčebnými přístupy, a proto navrhují individualizovanou a na pacienta zaměřenou formu péče. V závislosti na zdravotní situaci pacienta (např. doprovodná poranění, jako jsou reparovatelné trhliny menisku, relevantní poranění chrupavky, jiná poranění vazů vyššího stupně), individuální anatomické rozdíly (např. sklon tibie, morfologie stehenní kosti, zarovnání), funkční nároky v každodenním životě nebo sportu, by měla být stanovena individualizovaná primární léčebná strategie jako „proces sdíleného rozhodování“. U mnoha pacientů s poraněním ACL bez závažných doprovodných poranění je „stupňovaný přístup“ primárně zaměřený na rehabilitaci léčebný přístup se jeví jako vhodný, zejména pokud jde o nákladovou efektivitu a vyhýbání se chirurgickým rizikům. Funkční nestabilita i přes kvalitní cvičební přístup určuje nutnost následné chirurgické léčby k minimalizaci sekundárního poškození kloubu.

Limitace:

Současné údaje navíc neumožňují vyvozovat závěry ve prospěch nebo proti primární chirurgické léčbě pro profesionální sportovce.

 

 

Tento „živý“ systematický přezkum se bude každoročně aktualizovat v závislosti na nových informacích z výzkumů.

Podrobné informace naleznete přímo v otevřené studii:

https://bjsm.bmj.com/content/early/2022/08/26/bjsports-2021-105359