Plantární fascitida - praktický guideline

Dneska se podíváme na praktický guideline pro řešení plantární fascitidy (PHP), který byl vytvořena na základě syntézy přehledu literatury, rozhovorech s odborníky a průzkumu mezi pacienty. 

Pozadí

  • plantární bolest paty - plantární fascitida postihuje 4 - 7 % populace. Je spojena s kvalitou života a se zdravotním stavem, včetně sociální izolací, a sníženou pohyblivostí. Postihuje především lidi se sedavým zaměstnáním ve středním až vyšším věku a tvoří až 8 % ze všech zranění spojených s běháním.
  • Bolest se projevuje především při prvních krocích a při zátěži po delším odpočinku.
  • Léčení - publikovaná literatura obsahuje většinou malé vzorky probandů a tím pádem může poskytovat zkreslené údaje. Nedávný systematický přehled a metaanalýza nezahrnovala veškeré možnosti terapie (tejpování, suchá jehla, ..). Dále viz níže.
  • Naopak tento systematický přehled z roku 2021 zohledňuje především kvalitní randomizované studie a dále se orientuje v argumentaci lékařů - výzkumníků a také hlasů pacientů a vytváří průvodce osvědčenými postupy.

Zapojení odborníci

  • Mezinárodní odborníci, kteří byli definováni jako osoby s minimálně pětiletou praxí v daném prostředí a oboru, v němž se pravidelně setkávají s významným počtem osob s PHP, a kteří se aktivně podílejí na výzkumu PHP. Celkem bylo vybráno a dotazováno 14 odborníků z řad lékařů (6 z Austrálie, 3 z Dánska, 2 ze Spojeného království, 2 z USA a 1 z Kanady), z nichž 7 bylo fyzioterapeutů, 6 podiatrů (včetně 2 podiatrických chirurgů) a 1 revmatolog. Odborníci se průměrně setkali s 9 pacienty s PHP za měsíc a publikovali v průměru 51 publikací.

Praktická doporučení

  • co zahrnout do guideline, vycházelo převážně z přehledu literatury, zatímco to, kdy a jak kombinovat a aplikovat intervence, vycházelo hlavně z rozhovorů s odborníky a průzkumu mezi pacienty. Konkrétní intervence jsou tedy převážně určeny přehledem literatury poskytování služeb/klinické úvahy vycházejí z kvalitativní studie, přičemž potvrzení přijetí ze strany pacientů vyplývá z průzkumu.

Vzorek

  • z 11 765 studií bylo po odstranění duplicit 6839 studií, ze kterých byla skrze přísnosti této studie většina vyloučena a po analýze kvality zbylo 51 studií pro analýzu, které obsahovaly celkem 4351 účastníků.

Základní, edukační přístup

 

 

 

Tento základní přístup byl doporučen pro pacienty, kteří postupují pomalu nebo nedostatečně. Základní přístup se skládá z nejlepších intervencí založených na důkazech, kterými jsou protahování plantární fascie a nízký tejping (tzv. low dye taping) pevným tejpem - viz obrázek níže, doplněné o individuální vzdělávací přístup. Všechny doporučené součásti základního přístupu by měly být používány současně po dobu přibližně 4-6 týdnů před zvážením doplňkových intervencí, jako je rázová vlna, nebo ortopedické vložky na míru. V rozhovorech s odborníky je silně zdůrazněna potřeba zavést tento vzdělávací přístup před dalšími, postupy. Rázovou vlnu (v přehledu zmiňují hned 2 její varianty) doporučuje přehled zařadit nejdříve po 6 týdnech neúspěšné terapie základního postupu, a to navíc po konzultaci s pacientem a zvážení bolestivosti a jejího možného přínosu. Kombinace strečinku, edukace a tejpování jsou tedy dle přehledu nadřezeny rázové vlně.

 

Studie nabízí časové rozvrhy pro terapii, u kterých však zdůrazňuje možnosti úprav na základě individuálních okolností. Na obrázku si můžete povšimnout horní části „DO“, tedy DĚLAT. Z množství dat a konzultací vypadly tyto 3 univerzální, základní kameny: 

  • Edukace
  • Strečink
  • Tejpování pevným tejpem

 

 

Ve spodní části prvního obrázku poté nalézáme část „DECIDE“, tedy ROZHODNI SE, ve které autoři shrnuli méně přesně definované edukační intervence. Z rozhovorů s odborníky vyplynul jasný směr, který by tato edukace měla ubírat:

  • individuální posouzení
  • Poradenství v oblasti obuvi, aby bylo zajištěno pohodlí v obuvi, která umožňuje malý spád zadní části chodidla vůči přední části chodidla, ale zároveň zohlednění sociálních aspektů
  • Load management - stanovení programu postupného zatěžování s cílem přerušit dlouhá období statické zátěže, nebo problematicky rychlé změny tréninku u sportovněji založených osob
  • Podpora při řešení komorbidit, jako je cukrovka 2. typu
  • Naučit pacienty co u sebe pozorovat a jak to vyhodnocovat, jak reagovat na bolest při aktivitě a jak interpretovat bolest s ohledem na poškození tkání, aby se rozptýlily obavy z dlouhodobých následků

 Edukace by měla probíhat v realistickém tónu, protože zotavení může trvat několik týdnů nebo měsíců, ale měla by zdůrazňovat pozitivní prognóza!

 

Další zkoumané možnosti (experimentální) léčby 

  • Ortopedické vložky na míru jsou možné dle autorů zařadit. Dle shrnutých dat měly však nižší účinnost, než rázová vlna a pouze krátkodobé výsledky. Dále však autoři zmiňují, že pro velkou různorodost a individualitu (zakázkovost, technika výroby, materiál, …) při výrobě se těžce dávají relevantní data dohromady. Žádná ze zařazených RCT nedodržela dostatečné postupy pro zařazení do přehledu, což může snižovat účinnost vložek. Navíc se ale ukázalo, že prefabrikované vložky byly neúčinné.
  • Suchá jehla měla pozitivní vliv na bolest a funkci pouze krátkodobě v jedné ze studií. Celková analýza v rámci tohoto přehledu ale zmiňuje žádné, nebo spíše neutrální účinky této metody v rámci této diagnózy. Autoři obecně využití této metody řadí až za ortopedické vložky na míru a to po zvážení nežádoucích účinků.
  • Léčba kortikosteroidy a plazmou je velice zajímavé téma, protože autoři neodhalili žádnou RCT porovnávající tuto léčbu s placebem. Jejich efektivnost se dále dá lehce zaměnit i za efektivitu například suché jehly. V této oblasti tedy potřebujeme další výzkumy.
  • U odporového cvičení zmiňují autoři jeho účinnost v jiných oblastech s trochou natěšením na výsledky právě probíhajících studií pro objasnění účinnosti v této oblasti.

 

Závěr

Plantární fascitida je dlouhodobá záležitost, která může generovat jak beznadějné pacienty, tak jejich terapeuty. Právě proto je edukace nejdůležitější složkou její léčby. 

Pokud základní 3 pilíře (strečink, edukace a tejpování) dlouhodobě nefungují, můžeme přistoupit k rázové vlně, následně k ortopedickým vložkám na míru a následně k případné experimentální léčbě. Můžeme však zůstat i pouze u prvního zmíněného bodu.

 

Zdroj:

MORRISSEY, Dylan, et al. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. British journal of sports medicine, 2021, 55.19: 1106-1118.