Proč stále sdílíme nějaké studie, co ne vždycky souzní s naším přesvědčením?

Mnoho věcí, co jsme se kdysi (dávno i nedávno) učili, jsou již vyvrácené - nejsou pravda, nebo třeba fungují na jiném principu. Některé se možná učí dodnes. I proto bychom se měli snažit své názory a postupy průběžně přizpůsobovat aktuální, kritickým okem prozkoumané evidenci.

Často při čtení těchto studií říkám, že rozhodně #nejsemnejostrejsituzkavpenale

Používáním spojení „mám zkušenost že“, nebo věty „prostě vím, že tohle vždy funguje“ v terapii, bych navíc jakoby tupil tuhu tužky o beton.

Například některá intervence může vést k okamžitému zlepšení příznaků pacienta. #hura Dobře kontrolované studie však mohou odhalit, že tyto přínosy byly způsobeny placebem, nebo mají krátkodobý efekt. #asafra To může ve skutečnosti vést například k dlouhodobým nákladům pro pacienta, nebo zahlcení systému zdravotní péče. V této situaci může mít terapeut osobní zkušenost, že "tohle funguje", ale při zvážení veškeré evidence může být daný přínos intervence „nejistý“. To nemění původní zkušenost, ale poskytuje to hlubší pochopení interakce, což v konečném důsledku může zlepšovat praxi. 

To, že se něco používalo nebo používá dlouhodobě, ještě neznamená, že je to nejlepší možný postup. Vezměme si například takové pouštění žilou, které se hojně používalo tisíce let, a které se dnes již téměř nepoužívá. Co asi říkali pětihvězdičkoví pouštěči na své odpůrce? „Takhle se to dělá po tisíce let, tak se to teď safra nesnaž měnit na základě nějaké kontrolní skupiny?!“

 Naše zkušenost je určitě důležitá, ale v pyramidě důkazů stále ležící až na samém chvostu. Proto bychom ji neměli stavět před spolehlivější evidenci, ale spíše zařadit, jako její doplněk. 

 Nedovolme přehnané důvěře v naše zkušenosti, aby zavřela dveře mnohdy novým pohledům EBM a dalšímu vzdělávání. Terapeut s 30 lety praxe bez následného vzdělávání může mít horší výsledky/postupy, jak proti němu „nováček“, který má jak nějaké zkušenost z praxe, tak zároveň drží krok s literaturou #evidencebasedmedicine

Využijme dostupnou evidenci, jako ořezávátko pro naši praxi, teda tužku.

EBM trychtýř

Nejlepší dostupná evidence/celkový rozsah evidence 

Věda není jen izolované posuzování jedné jediné práce.  Jde o systematické posuzování všech důkazů pomocí specifických metodických protokolů (např.: PROSPERO). Zlepšení systematických přehledů je klíčem k budoucnosti EBM a to i se zapojením praktických zkušeností z ordinací odborníků, avšak musíme brát v potaz nepřesnost těchto důkazů (jedná o nekontrolovanou a neobjektivní složku). Každý jeden důkaz musí být posuzován a interpretován v kontextu s ostatními důkazy. 

Klinická odbornost/syntéza evidence

Na jednom konci trychtýře jsou nezpracované důkazy z publikované literatury a naše klinické zkušenosti. Jak se to nyní uplatňuje v praxi? "Klinická expertíza" zde odkazuje na cvičení v kritickém myšlení. Je to lepší než prosté konstatování "podle mých odborných zkušeností". Kritické myšlení vyžaduje, abychom se v přítomnosti nejistoty snažili sladit zjevné rozpory namísto jednoduchého prohlašování "správně a špatně". Literatura nemůže vyvrátit to, co vidíme na klinice, ale může vyvrátit naše vysvětlení těchto zkušeností. Například intervence může vést k okamžitému zlepšení příznaků pacienta. Dobře kontrolované studie však mohou odhalit, že tyto přínosy byly způsobeny placebem nebo mají krátkodobý efekt. To může ve skutečnosti vést k dlouhodobým nákladům pro pacienta nebo zahlcení systému zdravotní péče, což nemuselo být bráno v úvahu. V této situaci může mít odborník důkazy z osobní zkušenosti, že "to funguje", ale při zvážení veškeré evidence může být navrhovaný přínos intervence nepřesný. To nemění původní zkušenost, ale poskytuje to hlubší pochopení interakce, což v konečném důsledku zlepšuje praxi. Profesní sdružení mohou shromáždit uznávané klinické odborníky, kteří přezkoumají a okomentují systematické přehledy literatury a své vlastní odborné znalosti a poskytnou klinickým lékařům praktické pokyny. Jako zástupci praktikujících klinických lékařů mohou také zpětně připomínkovat výzkumnou komunitu, aby prozkoumala, kde současná literatura chybí, a pomoci stanovit výzkumné programy.

Hodnoty a zájmy pacienta

Zde se nachází nejdůležitější část procesu. Konečným rozhodovatelem je pacient. Cílem je zde, poskytnout pacientovi úplné, vyvážené, nezaujaté a nadějné informace. Žádné prodejní praktiky ve prospěch preferencí poskytovatele. Pokud je možné, že všechny účinky intervence jsou založeny na placebu, vysvětlete to. Jaká jsou skutečná rizika? Jaká je skutečná pravděpodobnost přínosu? Co to bude stát nejen z hlediska peněz, ale také z hlediska času a nepohodlí? Jde prostě o poskytnutí informací, které má pacient zvážit s ohledem na své vlastní hodnoty a zájmy, aby mohl učinit konečné rozhodnutí. Možná si vybere to, co mu poskytovatel může nabídnout. Možná ne. Ale na konci interakce je to jejich rozhodnutí.

Cíl EMB Trychtýře

EBM je nástroj pro zpracování informací do použitelné podoby pro podporu pacientů. S tím, jak se důkazy vyvíjejí k hlubšímu a hlubšímu poznání, potřebujeme model, který by odpovídal tomuto procesu a mohl se s ním vyvíjet. O tomto modelu bychom měli uvažovat jako o vícestupňovém procesu zdokonalování. To může odborníkům usnadnit aplikaci důkazů do praxe.

Zdroj:

Trychtýř: https://osf.io/preprints/sportrxiv/kr6aq/

Pyramida: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27927637/