Skapulární dyskineze

Tento článek by mohl vést k zamyšlení nad tím, kolik času trávíme u poměrně nepřesné diagnostiky skapulární dyskineze a následnému řešení tohoto "problému" při bolestech v oblasti ramen. Pokud by v nás měl něco zanechat, tak snad to, abychom něděsili klienty tím, že dokud nebudou mít skvělou stabilitu lopatek, tak nemohou jí na squash, nebo plavat #nocebo #kinesiofobie . Případně zvážení možnosti využití méně komplikovaného cvičebního plánu.

Nedostatečná diagnostická přesnost při vyšetřování lopatky

V roce 2009 McClure a kol. vydávají studii ve které nechali 6 fyzioterapeutů hodnotit skapulární dyskinezi u 142 pacientů (bez bolesti), nahraných na video. V této studii je hodnocení McClure testu slabé, až středně dobré - weak/moderate (kappa 0,48 - 0,61) a test byl doporučen pro praxi. (McClureho výsledky mohly být zaujaté skrze snahu obhajoby vlastní vyšetřovací metody - poznámka redakce.) [1]

Podobnou studii zopakoval v roce 2012 Todd S Ellenbecker a kol., kde 4 fyzioterapeuti hodnotili 71 probandů. Jejich výsledky zobrazili slabou relevanci testu - kappa 0.12 - 0.21. Zde bychom mohli očekávat menší zaujatost. [2]

Plummer a kol. 2017 se ve své studii zjišťovali souvislost dyskineze lopatky a bolestivosti ramene, a zároveň to, zda je hodnotící terapeut vůči tomuto hodnocení zaujatý, když ví, že má pacient bolesti ramene:

- 135 pacientů (67 s bolestí s různými patologiemi kromě zmrzlého ramene, zlomeniny, předchozí operace, cervikogenních bolestí a systémového onemocnění, a 68 bez bolesti) hodnotili fyzioterapeuté, kteří byli zaslepeni (nevěděli, zda je rameno bolestivé), nebo nezaslepeni (věděli, zda je rameno bolí) a hodnotili dyskinezi pomocí McClure testu.

- Ve výsledcích můžeme vyčíst, že nezaslepení fyzioterapeuté, kteří věděli o bolesti klienta, měli tendenci potvrdit dyskinezi lopatky častěji, než zaslepení kolegové, kteří o bolestech ramene nevěděli. To by nás mohlo nabádat k zamyšlení se i nad dalšími testy, u kterých bychom mohli v rámci vyšetřování předpokládat podobnou zaujatost vůči dané části těla a pozitivitě testu, když k nám do ordinace přijde klient s bolestí v daném místě. Náš mozek si jednoduše může dokreslovat, co vidí.

- Navíc mezi skupinou s bolestí ramene a bez bolesti ramene nebyly zjištěný významné rozdíly dyskineze lopatky, načež autoři zmiňují, že skapulární dyskineze může reprezentovat normální pohybovou variabilitou. [3]

Na pohyb lopatky má vliv velké množství faktorů

Například David D Ebaugh a kol. 2006 ve své studii demonstrují vliv únavy na kinematiku ramene. Únava svalů ramenního pletence měla za následek zvýšený skapulothorakální pohyb a sníženou zevní rotaci ramenního kloubu. Tyto změny byly zaznamenány v celém rozsahu pohybu, přičemž největší rozdíly se vyskytly ve středních rozsazích elevace ramene. [4]

Stabilita lopatky - cvičení

Teoretická souvislost mezi dyskinezí, "nestabilitou lopatky" a patologií ramene se stala široce přijímanou, aniž by existovaly jasné důkazy o existenci těchto souvislostí. Hezký popis biomechaniky dané oblasti můžeme číst v papíru (odkaz ve zdrojích) od Kevina J McQuade a kol z roku 2016. [5]

Je lepší cvičit specifické cviky na stabilizaci lopatky, než nedělat nic - Hotta a kol. ve své studii z roku 2018 zkoumali účinnost neuromuskulárního cvičení na 50 probandech s bolestmi diagnostikovanými jako impingement ramenního kloubu. Probandé byli rozděleni na polovinu - 25 cvičilo neuromuskulární cvičení a 25 nedělalo nic. Po osmitýdenním programu se obě skupiny zlepšily na numerické škále bolesti, a to o 1,4 bodu přirozeným vývojem neléčená skupina, a o 3,8 bodu léčená skupina,což nám ukazuje signifikantní rozdíl. Tento program dále ovlivnil klidovou polohu a pohybový vzorec lopatky a účastníci uváděli zlepšení funkce ramene. [6]

Hotta neusnul na vavřínech a s kolegy v roce 2020 publikoval další studii, ve které tentokrát porovnávali stabilizační cvičení s obecným cvičení na posílení periskapulární oblasti u pacientů se subakromiálním bolestivým syndromem:

Do randomizované kontrolované studie se zapojilo a úspěšně dokončilo 60 účastníků (až na jednoho, který zemřel), kteří byli rozděleni do 2 cvičebních skupin, které cvičily 3x týdně po dobu 16 týdnů. První skupina cvičila specifická cvičení na stabilizaci lopatky (pro představu lze zkopírovat originální název a vložit do YouTube):

• Towel Slide (Voight and Thomson, 2000)
• Scapular Clock (Voight and Thomson, 2000)
• PNF Scapular (Voight and Thomson, 2000)
• Modified inferior glide (Ekstrom et al., 2003; Ben Kibler et al., 2008)
• Scapular orientation exercise (SOE) (Mottram, 1997; Mottram et al., 2009)
• Protrakce a retrakce ramen před zrcadlem

Druhá skupina cvičila:

• side-lying external rotation with abduction at 0° (Hess et al., 2005; De Mey et al., 2013)
• prone horizontal abduction with external rotation od 90 do 135 stupňů (Escamilla et al., 2009; De Mey et al., 2009)
• scapular punch (Reinold et al., 2009)
• Knee Push (Maenhout et al., 2010)
• Full Can (Escamilla et al., 2009; Maenhout et al., 2010)
• Diagonal D1 (Escamilla et al., 2009) 

V této studii se nepotvrdilo, že by stabilizační cvičení bylo lepší volbou pro vnímání bolesti pacienta, zlepšení svalové síly, nebo ROM oproti výše zmíněnému obecnému cvičení u pacientů se subakromiálmím bolestivým syndromem. [7]

Zvyšuje dyskineze lopatky riziko zranění (u sportovců)?

Skapulární dyskineze obecně není velkým problémem u neatletické populace. Nicméně existují studie, které zmiňují větší riziko zranění u atletů s dyskinezí lopatky, a to především u těch, kteří používají horní končetinu nad hlavou - míčové a tenisové sporty. Metaanalýza od Hogan a kol. 2020 pokryla 7 studií s celkem 923 sportovci, zahrnujících 212 zranění ramene. Z 212 zraněných mělo 21 % „normální“ skapulární kontrolu a 25 % z nich mělo diagnostikovanou skapulární dyskinezi. Nemůžeme tedy říci, že by se jednalo o statisticky významný rozdíl. Ve své studii Hogan podtrhuje, že existují (výše zmíněné) problémy s měřením dyskineze lopatky, že se může dyskineze objevit a zmizet v průběhu sezóny, a že může být specifická k různým sportům nebo pozicím hráčů. Dále ale také připouští, že v kombinaci s dalšími faktory spojenými se sportovním zraněním stále může skapulární dyskineze zvyšovat riziko u sportovců. Například Moller a kol. 2017 zjistili, že skapulární dyskineze je rizikovým faktorem pro zranění ramene, ale pouze u sportovců se zvýšenou tréninkovou zátěží. [8]

Scapula alata

Odstátá „winging“ lopatka je poměrně vzácná. Omezuje funkci horní končetiny a je snadno diagnostikovatelné pohledem. Mediální odchlípnutí lopatky je způsobené parézou m. serratus anterior při zvednutí paže do vodorovné polohy a tlaku proti stěně (jako u kliku). Naproti tomu paréza trapézu vede k přehnanému laterálnímu odstátí při aktivní abdukci. Laterální odstátí při paréze rombických svalů jsou nenápadná, ale mohou být zvýrazněna při natažení paže z plně flexované polohy. Pro správnou diagnózu je nezbytné elektromyografické vyšetření všech lopatkových svalů. Odstátá lopatka by měla být zpočátku léčena konzervativně a měl by být ponechán čas na spontánní zotavení. 

- V případě ochrnutí serratu by měla probíhat konzervativní léčba po dobu minimálně 6 měsíců, nejlépe však až 24 měsíců, poté je další zotavení pomocí konzervativní léčby nepravděpodobné. Cvičení k udržení ROM je důležité k omezení kontraktury periskapulárních svalů, ale je třeba dbát na to, aby nedošlo k protažení ochrnutého svalu. Posilovací cviky by měly být zařazovány postupně a až poté, co je zřejmá reinervace svalu. [9]

Zdroje:

1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2657031/

2) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22167659/

3) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28683230/

4) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16125416/

5) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26847012/

6) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29245139/

7) https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2468781219304941

8) https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0363546520968508

9) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19468892/